W rodzinach z dziedziczną postacią raka rdzeniastego tarczycy (MTC) (często w przebiegu MEN2) kluczowe jest wczesne rozpoznanie nosicielstwa mutacji germinalnej RET i zaplanowanie profilaktycznego leczenia operacyjnego.
Kogo dotyczy?
- Bezobjawowych nosicieli mutacji
RET w rodzinach z MTC/MEN2 (ryzyko u krewnych I stopnia wynosi ok. 50%).
- W MEN2A badania nosicielstwa
RET u dzieci zaleca się rozpocząć ok. 2.–3. rż. (koniecznie przed ukończeniem 5. rż.), a w MEN2B – jak najszybciej, optymalnie przed ukończeniem 1. rż.
Dlaczego profilaktyczna operacja?
U bezobjawowych nosicieli RET zaleca się rozważyć profilaktyczne całkowite wycięcie tarczycy. Przyjęto, że profilaktyczna tyreoidektomia stanowi lepsze zabezpieczenie przed rozwojem choroby nowotworowej niż samo, wieloletnie monitorowanie stężenia kalcytoniny.
Jak wyznacza się termin operacji?
Decyzję należy opierać na łącznej interpretacji: typu mutacji RET (grupa ryzyka według ATA: HST/H/MOD), aktualnego stężenia kalcytoniny, wieku dziecka oraz przebiegu choroby w rodzinie. Z tego względu zabieg powinien być wykonywany w ośrodku z dużym doświadczeniem w leczeniu dziedzicznego MTC.
- MEN2B (ATA‑HST; najwyższe ryzyko) – profilaktyczna tyreoidektomia w 1. rż. lub natychmiast po wykryciu mutacji.
- MEN2A (ATA‑H; wysokie ryzyko) – profilaktyczna tyreoidektomia przed ukończeniem 5. rż. lub w 5. rż.
- ATA‑MOD (umiarkowane ryzyko; mutacje związane z późniejszym rozwojem MTC) – możliwe przesunięcie operacji powyżej 5. rż., jeśli: kalcytonina podstawowa jest prawidłowa, w USG tarczycy nie ma zmian ogniskowych, a historia rodzinna sugeruje łagodniejszy przebieg; warunkiem jest pełne poinformowanie i akceptacja ryzyka przez rodziców/pacjenta.
Uwaga (RET kodon 791): z powodu niejednoznacznych dowodów dotyczących chorobotwórczości tej zmiany, wskazania do profilaktycznej tyreoidektomii u nosicieli wariantu w kodonie RET 791 należy traktować szczególnie ostrożnie.
Badania pomocne, gdy rozważa się odroczenie zabiegu
- Próba wapniowa (test stymulacji wydzielania kalcytoniny) polega na oznaczeniu kalcytoniny podstawowej, następnie dożylnym podaniu soli wapnia i ponownym oznaczeniu kalcytoniny w kolejnych próbkach krwi („kalcytonina stymulowana”). Jest alternatywą dla próby pentagastrynowej.
- U nosicieli
RET, u których nie wykonano jeszcze operacji, coroczne wykonywanie badania kalcytoniny stymulowanej (w Polsce zwykle test z dożylnym podaniem soli wapnia) może wcześniej sygnalizować rozwój choroby niż samo oznaczenie kalcytoniny podstawowej.
- Prawidłowo wzrost kalcytoniny po stymulacji wapniem nie przekracza 30 ng/l.
- Wzrost kalcytoniny po stymulacji do wartości > 100 ng/l jest wynikiem dodatnim (może odpowiadać hiperplazji komórek C i nie jest równoznaczny z MTC), ale u nosicieli
RET stanowi jednoznaczne wskazanie do operacji tarczycy.
- Jeżeli operacji nie przeprowadzono w wieku optymalnym (zgodnie z zaleceniami), a kalcytonina podstawowa pozostaje prawidłowa, coroczne powtarzanie próby wapniowej zmniejsza ryzyko przeoczenia optymalnego terminu do podjęcia operacji.
Jaki zakres operacji?
Profilaktyczne całkowite wycięcie tarczycy wykonane „o czasie” może być przeprowadzone bez profilaktycznej limfadenektomii centralnej, jeżeli kalcytonina podstawowa jest prawidłowa i nie ma cech zajęcia węzłów chłonnych.
W praktyce (MEN2): przed planową tyreoidektomią u nosiciela RET należy przeprowadzić ocenę aktualnego zaawansowania i współistniejących składowych MEN2 (m.in. USG szyi, kalcytonina podstawowa i stymulowana, ocena w kierunku guza chromochłonnego, wapń/PTH), aby bezpiecznie zaplanować leczenie.